MALIGN HYPERTENSION

DEFINITION

Udtalt blodtryksforhøjelse (diastolisk > 130 mm Hg) og hurtigt progredierende organ-påvirkning. Ved akut påvirkning af hjerne, hjerte eller nyrer tales om hypertensiv krise.

BAGGRUND

Pludselig, vedvarende stigning af blodtrykket kan fremkalde arteriolonekrose, infarcering i nyrene, voldsom belastning af hjertet og cerebralt ødem, der formentlig betinges af, at den øvre grænse for den cerebrale autoregulation overskrides.

KLINISKE SYMPTOMER

Hovedpine, oftest lokaliseret til nakkerigionen, epistaxis, træthed eller funktionsdyspnoe.

Akut hjertepåvirkning med hviledyspnoe, eventuelt hypertensivt lungeødem.

Akut nyreinsufficiens s.f.a. malign nefrosklerose.

Akut hypertensiv encefalopati med stærk hovedpine, opkastninger, synsfor-styrelser, generaliserede krampeanfald og aftagende bevidsthedsniveau, stigende til koma. Øjenundersøgelse viser retinal blødning, papilødem og exudat (FH III-IV).

PROGNOSE

Ubehandlet dør 90 % i løbet af 1 år. Ved effektiv behandling er 5-års overlevelsen > 50 %.

UNDERSØGELSER

BT måling hver 5. minut indtil tilstanden er stabil, derefter hver 30. minut.

Objektiv undersøgelse (bevidsthedsniveau, neurologisk- og kardio-pulmonal status).

EKG.

Hæmoglobin, leucocytter, trombocytter.

Kalium, natrium, kreatinin, carbamid, urat.

Urin for albumin og glucose.

Bilirubin og LDH.

TSH.

Blodsukker.

Døgnurin for katekolaminer.

BEHANDLING

Målet er hurtig, kontrolleret blodtryksreduktion. Undgå pludseligt fald i blodtryk, da overbehandling kan medføre iskæmisk apoplexi og akut myokardieinfarkt.

I løbet af de første par timer af behandlingen, tilstræbes en ca. 25 % reduktion af blodtrykket. Det diastoliske tryk må dog ikke komme under 110 mm Hg.

 

Det er lige så vigtigt at undgå overbehandling som at få reduceret blodtrykket.

 

Strengt sengeleje med eleveret hovedgærde.

Hos upåvirket patient, hvor peroral behandling er mulig:

Tabl. furosemid 40 mg x 2 og tabl. methyldopa 250 mg x 3.

Alternativt: tabl. diltiazem 120 mg x 2.

Peroral nifedipin må ikke anvendes

Hos påvirket patient, eller hvor peroral behandling ikke er mulig:

inj. labetalol (Trandate 5 mg/ml) 20 mg (4 ml) langsomt (1-3 min.) i.v. Kan gentages med 20 min. mellemrum til et maksimum på 200 mg.

Eller: inf. labetalol (Trandate 5 mg/ml) 2 mg/min. (120 mg/time). 100 mg (20 ml) i 80 ml isot. NaCl, 120 ml/time. Maksimal dosis 200 mg.

Alternativt: inf. dihydralazin (Nepresol) 125-250 mikg/min. (7,5-15 mg/time). 100 mg (4 amp.) i 1000 ml isot. NaCl, 75-150 ml/time.

( Nitroprussid se instruks C2- kun bruges efter konf BV)

 

Patienten skal observeres omhyggeligt for intrakraniel trykstigning (hovedpine, omtågethed), da dihydralazin er en cerebral vasodilatator. Bør ikke gives til patienter med akut apopleksi.

Hos patienter med akut apopleksi, skal man være meget forsigtig med at sænke blodtrykket. Blodtrykssænkning hos patienter med akut apopleksi skal konfereres med bagvagt/neurolog.

 

SPECIFIKKE REGIMER

 

Tilstand

Valg af behandling

Kommentar

Hypertensiv

Encephalopati

inj. labetalol 20-30 mg i.v. i refrakte doser langsomt til maksimalt 200 mg.

eller:

inf. labetalol 2 mg/min. til maksimalt 200 mg.

inf. dihydralazin 125-250 mikro-gram/min.

Labetalol er ineffektiv hos pt. i beta-blokker behandling, og kontraindiceret ved hjerteinsufficiens, astma, bradykardi og hjerte-blok.

Akut

Apoplexia

Cerebri

Initialt ingen behandling

inj. labetalol 50 mg i.v. i refrakte doser langsomt til maksimalt 200 mg

eller:

inf. labetalol 2 mg/min. til maksimalt 200 mg

Selv høje blodtryk har udtalt tendens til at falde spontant.

Diastolisk blodtryk < 120 mm Hg observeres ubehandlet i timer til dage. Cerebrale vasodilatatorer som dihydralazin og nitroglycerin er kontraindiceret. Undgå diuretikum da pt. ofte er dehydreret.

Hypertensivt

Lungeødem

inj. furosemid 80 mg i.v.

inf. nitroglycerin

0,2-0,5 mikrogram/kg/min.

inj. morfin 5 mg i.v.

 

Præeklampsi

inf. dihydralazin

125-250 mikrogram/min.

Labetalol bør undgås pga. risiko for føtal bradykardi.

Hypertensiv

Nefrosklerose

inj. furosemid 80 mg i.v.

inj. labetalol 50 mg i refrakte doser langsomt i.v. til maksimalt 200 mg

eller:

inf. labetalol 2 mg/min i.v.. til maksimalt 200 mg.

Undgå ACE-hæmmer pga. risiko for kraftigt blodtryksfald.

Anne Grethe Mølbak og Jacob Kriegbaum

Marts 2001

hypertensio arterialis

definition

Konsultations blodtryk

 

Systolisk

 

Diastolisk

Normalt BT

< 140

og

<90

Grad 1

140-159

Og/eller

90-99

Grad 2

160-179

og/eller

100-109

Grad 3

≥180

og/eller

≥110

Isoleret systolisk hypertension

>140

og

<90

Ambulant døgnblodtryk:

Normalværdierne for ambulant blodtryksmåling bygger på statistiske kalkulationer og ikke på kliniske studier på mortalitet og morbiditet. Sammenhængen mellem de to målemetoder estimeres ved nedenstående:

 

Konsultations BT (mmHg)

Døgn BT (mmHg)

 

 

Dag

Nat

Systolisk

140

135

115

Systolisk

160

155

135

Diastolisk

90

85

75

Diastolisk

95

90

80

Diastolisk

100

95

85

Korrekt BT-måling

Sid overfor patienten i de 5 min patienten skal hvile inden målingen (minimerer white-coat effekten).

Systolisk tryk registreres ved Korotkoff fase I (hvor lyden 1 gang høres) og diastolisk ved fase V (hvor lyden helt forsvinder).

Korrekt manchet. Optimal udluftningshastighed er 2 mmHg pr. pulsslag.

Mindst tre blodtryk måles. Gennemsnit af sidste to anvendes.

Ældre- og DM-patienter anbefales at få målt BT både siddende og stående BT (ortostatisk BT-fald).

Blodtryksmåling foretages som

Konsultationstryk.

Ambulant blodtryksmåling.

24-timers BT.

hjemmemålinger.

risikofaktorer

Ikke modificerbare

Modificerbare

Familiær disposition

Køn

Alder

Tidl. CVD

Rygning

Dyslipidæmi

LVH (venstre ventrikel hypertrofi)

Overvægt

Fysisk inaktivitet

Alkohol

Mikroalbuminuri

Udredning

Anamnese og obj undersøgelse.

Prøver:            hæmoglobin, elektrolytter, kreatinin, lipidprofil, blodglucose,

urin undersøgelse for microalbuminuri, blod, og sedimenter.

EKG.

Rtg af thorax kun ved mistanke om hjerte-lungesygdom.

Evt. eccocardiografi med bestemmelse af venstre ventrikels funktion.

Oftalmoskopi/øjenlægeundersøgelse ved svær hypertension.

Renografi/ACE-hæmmer renografi ( ACE-hæmmer skal pauseres i 14 dage før undersøgelsen)  ved mistanke om renovaskulær  årsag:

Sygdomsdebut før 40 årsalderen.

Accelereret eller resistent hypertension.

Stigende BT efter 55-årsalderen efter en periode med velreguleret BT’s niveau.

Nyrefunktionsnedsættelse efter ACE-hæmmer eller angiotenin II receptorantagonist.

Ved stærk mistanke om renovaskulær udløst hypertension og/eller captoprilrenografi tydende på dette, kontaktes Afd.læge / overlæge på C2 m.h.p. planlægning af yderligere udredning/ henvisning til karkirurgisk afd..

Ved mistanke om endokrin hypertension og kun ved begrundet mistanke:

P-renin og p-aldosteron ved mistanke om hyperaldosteronisme.

Måling af katakolaminer i urinen ved mistanke om fæokromocytom.

Stratificering af den absolutte risiko

Andre risikofaktorer*

Anden sygdom**

Organpåvirkning***

Hypertensionsgrad

 

Grad 1

Grad 2

Grad 3

 

Systolisk 140-159

Diastolisk 90-99

Systolisk 160-179

Diastolisk 100-109

Systolisk  ≥180

Diastolisk ≥110

Ingen

Lav risiko

Middel risiko

Høj risiko

1-2 risikofaktorer

Middel risiko

Middel risiko

Meget høj risiko

3 eller flere organpåvirkninger eller diabetes

Høj risiko

Høj risiko

Meget høj risiko

Andre sygdomme

Meget høj risiko

Meget høj risiko

Meget høj risiko

*familiær disposition til kardiovaskulær sygdom, rygning, hyperkolesterolæmi, alder, diabetes.

**cerebrovaskulær sygdom, ischæmisk hjertesygdom, kongestiv hjerteinsufficiens, parenkymatøs nyresygdom, ”storkar” –sygdom, og svær retinopati.

*** Venstreventrikelhypertrofi, proteinuri, forhøjet S- kreatinin, og fundus hypertonicus.

behandlingsindikation

Høj + meget høj risiko

Medikamentel behandling indledes, når BT er verificeret (timer til dage).

Middel risiko

Non- farmakologisk intervention

3-6 mdr. før medicamentel behandling.

Lav risiko

Non-farmakologisk intervention

12 mdr. før medikamentel behandling.

 

behandling

Non farmakologisk

Ophør af rygning.

Vægtreduktion.

Begrænsning af alkoholindtagelse.

Reduceret saltindtagelse.

Fysisk aktivitet.

Farmakologisk

Det afgørende er en effektiv behandling med minimum af bivirkninger. Der skal tages hensyn til komplicerende sygdomme og blodtryks sværhedsgrad.

Diuretica, beta-blokkere, calciumantagonister, alfa-blokker, ACE-inhibitorer og angiotensin II receptorantagonister er ligeværdige førstevalgspræparater.

Diuretica, beta-blokkere, calciumantagonister, ACE-inhibitorer må anses som mest hensigtsmæssigt førstevalgspræparat med angiotensin II receptorantogonister som et godt alternativ til ACE-hæmmere.

 

Komplicerende sygdomme

Thiazid

beta-blokker

Calcium

Kanalblokker

ACE-

Hæmmer

Ingen

++

++

+

+

Angina pectoris

+

++

++

+

Hjerteinsufficiens

++

(+)

-

++

Asthma + KOL

++

-

++

+

Perifer art. scl.

+

-

++

(+)*

Hyperlipidæmi

(+)

-

++

++

Diabetes mellitus

+

+

+

++

Arthritis urica

-

+

+

+

* cave ukendt renovaskulær sygdom

kombinationsbehandling som giver additiv effekt

Diuretikum + beta-blokker.

Diureticum + ACE-hæmmer/angiotensin II receptor antagonist.

Calciumkanal-blokker af dihydropyridintypen + beta-blokker.

Calciumkanal-blokker + ACE-hæmmer/angiotensin II receptor antagonist.

Alfa- + beta-blokker.

HUSK: Monoterapi initialt, der tilstræbes al antihypertensiv behandling gives én gang daglig. Kombinationsterapi er ofte nødvendigt.

Ved stadig behandlingsresisten BT, som er udredt, kan behandling med 3-4 stofs terapi være nødvendig, konfereres ved tvivl.

behandlingsmål

Behandlingsmål for antihypertensiv behandling

Hypertonikere uden anden sygdom

< 140/90 mmHg

Hypertension og diabetes (type 1 & 2)

≤ 130/85 mmHg

Hypertension, diabetes og nefropati

≤ 120/80 mmHg

Hypertension og nefropati

≤ 120/80 mmHg

 

Akut nedsættelse af BT er kun sjældent indiceret.

 Margrethe Ege

Marts 2001

Instruks 24-timers blodtryksmåling.

24-timers BT-måling er et supplement til konsultations-BT-måling. Undersøgelsen anvendes ved udredning af hypertension samt i forbindelse med kontrol af behandling. Inden eventuel 24-hr BT-måling skal der foreligge 3 uafhængige konsultations-BT-målinger (enten hos e.l. eller i afdelingen).

Indikation

Ubehandlede patienter: med henblik på at vurdere graden af hypertension.

Desuden:

Behandlingsresistent hypertension (White-coat hypertension ?).

Grænsetilfælde (Borderline hypertension 140-149/90-95).

Behandlingskontrol (meget svingende BT).

Diskrepans mellem konsultations BT og organskade.

Monitorering af apparatur

Ved monitorering skal der foretages 3 kontrolmålinger (liggende/siddende) på samme arm med kviksølvmanometer, og der føres logbog (bestyres af sygeplejerske).

Gennemsnittet af målingerne foretaget med kviksølvmanometeret sammenholdt med gennemsnittet af målingerne foretaget med 24-hr-apparatur må ikke variere mere end 9 mmHg (systolisk BT) og 7 mmHg (diastolisk BT) - i givet fald kontrolleres manchet og microfon.

Standard proceduren er måling hver 15. min om dagen og hver 30. min om natten.

Tolkning af test

Der bør være mindst 40 anvendelige målinger jævnt fordelt over døgnet, heraf mindst 8 natmålinger.

Såfremt et flertal (> 25 %) af registreringerne har en pulsamplitude < 15 mmHg er undersøgelsen ubrugelig.

Har > 15 % men < 25 % af registreringerne en pulsamplitude < 15 mmHg fjernes de før gennemsnitsberegningerne udføres.

Der udregnes gennemsnit (mean) af 1) dagtid, 2) nattid og 3) alle 24 timer.

Groft vurderet vil gennemsnitligt systolisk og diastolisk dag-BT ligge 5 mmHg lavere end tilsvarende konsultations-BT, og systolisk nat-BT 25 mmHg lavere og diastolisk nat-BT 15 mmHg lavere end tilsvarende konsultations-BT (målt med kviksølvmanometer).

(Afvigende tendenser herfra er at arbejdsduelige personer - ofte yngre - kan have 24-timers BT, som er højere end konsultations-BT).